Raport po katastrofie Merlina i 44 zalecenia

Brytyjska Defence Safety Authority opublikowała ustalenia po wodowaniu śmigłowca AW101 Merlin HC4 o znakach ZJ135 z 846. Dywizjonu Lotnictwa Morskiego. Do zdarzenia doszło wieczorem 4 września 2024 r. u wybrzeży Dorset, podczas nocnych ćwiczeń lądowania na pokładzie lotniskowca HMS Queen Elizabeth. Jeden z członków załogi zmarł w szpitalu, dwie osoby odniosły lekkie obrażenia.

Relacjonujemy wyłącznie ustalenia komisji. Nie przypisujemy winy załodze ani dostawcom — taki jest sens kultury sprawiedliwego traktowania w badaniu zdarzeń lotniczych i taka jest praktyka tej redakcji.

Co ustalono

Według raportu pęknięta membrana w regulatorze pompy paliwowej wysokiego ciśnienia spowodowała nadmierny przepływ paliwa w silniku numer dwa. W kabinie pojawiło się ostrzeżenie o awarii, a jednocześnie odnotowano spadek momentu obrotowego na dwóch pozostałych silnikach. Doprowadziło to do wniosku, że zawiodły właśnie te dwa zespoły, i do ich wyłączenia bez wymaganego potwierdzenia przez drugiego członka załogi.

Mechanizm błędnej identyfikacji

To sytuacja opisywana w podręcznikach lotnictwa wielosilnikowego. Uszkodzenie jednego zespołu napędowego zmienia rozkład obciążeń w całym układzie przeniesienia mocy, więc wskazania dotyczące pozostałych silników również się zmieniają. Obraz na przyrządach staje się wtedy niejednoznaczny, a presja czasu w locie nocnym nad wodą jest maksymalna.

Dlatego procedury wymagają, by wyłączenie silnika następowało po potwierdzeniu identyfikacji przez drugiego członka załogi. Ten krok nie jest formalnością — jest jedynym zabezpieczeniem przed nieodwracalną decyzją podjętą na podstawie błędnej interpretacji wskazań.

Ślad po stronie dostawcy i nadzoru

Komisja powiązała osłabienie membrany z procedurą docierania wprowadzoną przez dostawcę silników w listopadzie 2020 r. i sformułowała 44 zalecenia. Wśród nich znalazły się audyt zatwierdzeń technicznych oraz przegląd sygnalizacji ostrzegawczej w kabinie. Ten drugi punkt jest szczególnie wart uwagi: jeśli komunikat ostrzegawczy nie pozwala jednoznacznie wskazać źródła awarii, problem jest projektowy, a nie ludzki.

Kontekst dla Polski

Wnioski dotyczą wprost polskiego szkolenia załóg śmigłowcowych — w lotnictwie wojskowym, w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym i u operatorów komercyjnych eksploatujących maszyny dwu- i trzysilnikowe. Warto zadać trzy pytania: czy procedura potwierdzenia identyfikacji silnika jest w treningu symulatorowym odtwarzana także w scenariuszach nocnych i nad wodą, czy sygnalizacja w eksploatowanych maszynach pozwala rozstrzygnąć awarię bez analizy kilku wskaźników, i czy nadzór nad zmianami procedur wprowadzanymi przez dostawców komponentów obejmuje ocenę skutków dla zmęczenia materiału.

Sprawa ZJ135 pokazuje, że wada jednego elementu paliwowego może uruchomić łańcuch, którego ostatnim ogniwem jest utrata mocy na wszystkich zespołach napędowych. Zatrzymanie takiego łańcucha zwykle nie wymaga nowej technologii, tylko czytelniejszej informacji i przestrzeganej procedury.

Źródła

• AeroTime, „Two working engines shut down before fatal Royal Navy Merlin ditching: UK probe”, 11.09.2026, aerotime.aero.
• Ustalenia i numeracja zaleceń pochodzą z relacji o raporcie Defence Safety Authority; redakcja dociera do pełnego dokumentu i uzupełni cytowania.

Opracowanie własne redakcji Wylatani.

Fot. LPhot Joe Cater, UK MOD © Crown copyright, Open Government Licence v1.0 — Merlin 845 Commando Helicopter Force (zdjęcie ilustracyjne)